Αθήνα, 6 Φεβρουαρίου 2019
Πρόεδρο του ΕΟΠΥΥ
κ.Β. Πλαγιανάκο
Αντιπρόεδρο ΕΟΠΠΥ
κ. Π. Γεωργακόπουλο
Κοιν.: Γ.Γ. ΥπουργείουΥγείας
κ. Γ. Γιαννόπουλο
Η Παιδοψυχιατρική Εταιρεία Ελλάδος -Ένωση Ψυχιάτρων Παιδιών και Εφήβων (ΠΕΕ-ΕΝΩ.ΨΥ.ΠΕ) με συνεχιζόμενη έκπληξη διαπιστώνει ότι στο υπ.αρ. πρωτ. ΔΒ3Β/Φ11/ οικ.1647/15-1-2019 έγγραφό σας που στάλθηκε μέσω e-mailσε όλες τις Δ.Υ.ΠΕ. και σε αρμόδιους φορείς εξακολουθούν να υπάρχουν σοβαρές αβλεψίες και λάθη. Επισημαίνουμε ορισμένα χαρακτηριστικά:
Α) στην παράγραφο Γ2 αναφέρεται ότι «οι ψυχοθεραπείες δεν χορηγούνται αθροιστικά…….χορηγείται ατομική ή ομαδική ήοικογενειακή ψυχοθεραπεία ή θεραπεία συμπεριφοράς». Σχετικά με τη διατύπωση αυτή θα θέλαμε να επισημάνουμε τα εξής:
•Η επιλογή της παρέμβασης σε κάθε περίπτωση βασίζεται στην κλινική διάγνωση και στην κατανόηση του προβλήματος του παιδιού (π.χ. παράγοντες που συμβάλλουν στην έναρξη και διατήρηση του) και απορρέει από την εξατομικευμένη εκτίμηση του παιδιού και της οικογένειάς του.
•Υπάρχουν περιπτώσεις, όπως για παράδειγμα της Νευρογενούς Ανορεξίας, όπου απαραίτητη είναι η συνδυαστική θεραπεία –ατομική και οικογενειακή ψυχοθεραπεία, οι οποίες σαφώς γίνονται με διαφορετική συχνότητα. Συνεπώς, η διατύπωση ότι οι ψυχοθεραπείες δεν χορηγούνται αθροιστικά δεν τυγχάνει επιστημονικής τεκμηρίωσης και είναι αυθαίρετη.
•Η οικογενειακή ψυχοθεραπεία δεν ισοδυναμεί και δεν αντικαθιστά τη συμβουλευτική γονέων, η οποία θέτει άλλους θεραπευτικούς στόχους και ενδείκνυται ως τεκμηριωμένη παρέμβαση σε όλες τις κλινικές οντότητες, Για την καλύτερη θεραπευτική πορεία και έκβαση των παιδιών που παρουσιάζουν προβλήματα ψυχικής υγείας, η συνεργασία των γονιών είναι άκρως απαραίτητη. Η δε εμπλοκή των γονιών στη θεραπεία του παιδιού, η οποία εξαρτάται από το θεραπευτικό σχεδιασμό που περιλαμβάνει, μεταξύ άλλων, το είδος θεραπείας ανάλογα με τις εξατομικευμένες ανάγκες του παιδιού, έχει στόχο την ενίσχυση της αποτελεσματικότητας της θεραπευτικής παρέμβασης και τη διατήρηση των θετικών αποτελεσμάτων. Συνεπώς, θεωρούμε απαραίτητη την προσθήκη της συμβουλευτικής γονέων στις ειδικές θεραπείες, καθώς αυτή διαφοροποιείται από την οικογενειακή ψυχοθεραπεία.
Β) Επιπλέον θα θέλαμε να τονίσουμε ότι στην παράγραφο Γ3 αναφέρεται ότι χορηγούνται μέχρι τέσσερα είδη θεραπειών μηνιαίως, ενώ στο ΦΕΚ (αρ. φύλλου 5571/12-12/18) αναφέρονται πέντε είδη θεραπειών σε ορισμένα νοσήματα, όπως στις διαγνώσεις των διάχυτων αναπτυξιακών διαταραχών (π.χ. F84.0) και στη σοβαρή νοητική καθυστέρηση (F72). Παρακαλούμε όπως διορθωθεί με βάση το Φ.Ε.Κ.
Γ) Σχετικά με την «μεταβατική» ΙΑΤΡΙΚΗ ΓΝΩΜΑΤΕΥΣΗ ΕΙΔΙΚΩΝ ΘΕΡΑΠΕΙΩΝ που ακολουθείται από ατομικό ιστορικό, έχουμε σοβαρές ενστάσεις καθώς στη φόρμα ζητούνται κρίσιμα προσωπικά δεδομένα του παιδιού και της οικογενείας που ούτε μπορούν να κοινοποιούνται στους γονείς, αλλά κυρίως δεν μπορούν να διακινούνται ελεύθερα μεταξύ των υπαλλήλων των αρμοδίων υπηρεσιών, ειδικότερα στις μικρότερες πόλεις.
Επίσης σύμφωνα με σχόλια που έχουμε δεχτεί από τα μέλη μας δεν έχει σε όλα τα σημεία εφαρμογή στην ειδικότητά μας, είναι μακροσκελής και δύσχρηστη, καθώς τα περισσότερο στοιχεία που ζητούνται αφορούν νευρολογικά/νευροαναπτυξιακά περιστατικά, όπως για παράδειγμα την εγκεφαλική παράλυση. Ακόμη κι αυτά που αφορούν τη συμπεριφορά, ενώ φαίνεται ότι περιορίζονται σε συγκεκριμένη κλινική οντότητα (αυτισμό), δεν στοιχειοθετούν από μόνα τη διάγνωση, η οποία αποτελεί μια σύνθετη διαδικασία και όχι άθροισμα μεμονωμένων συμπτωμάτων.
Συνεπώς δεν είναι δυνατή η συμπλήρωση με την παρούσα μορφή του και η διακίνηση του υπό τις παρούσες προϋποθέσεις, μη τήρησης στοιχειωδών κανόνων εμπιστευτικότητας και ιατρικού απορρήτου,αποτελεί άκρωςαντιδεοντολογική πρακτική.
Το σημείο αυτό απαιτεί ΠΡΟΣΟΧΗ πριν οριστικοποιηθεί και εφαρμοσθεί η ηλεκτρονική πλατφόρμα.
Δ) Στην εκτίμηση Νοητικής Κατάστασης εντύπωση προκαλεί ότι η κατάταξη αυτής γίνεται με “βάση το δείκτη νοημοσύνης κατά DSM-IV” (σελ.7), ενώ στο ΦΕΚ χρησιμοποιούνται κωδικοί νόσου βάση ICD-10. Παρεμπιπτόντως από το 2013 ισχύει το DSM-5.
Ε) Στην περίπτωση που κατά το μεταβατικό στάδιο η Ιατρική Γνωμάτευση Θεραπειών συμπληρώνεται χειρόγραφα από ιατρό δημοσίου φορέα, μέχρι σήμερα όφειλε να έχει αριθμό πρωτοκόλλου, τη στρογγυλή σφραγίδα του φορέα εργασίας του ιατρού και το γνήσιο της υπογραφής του, στοιχεία που παραλείπονται στο έντυπο που μας αποστείλατε. Παρακαλώ ενημερώστε τους αρμόδιους φορείς τι ισχύει.
Τονίζουμε ότι η έγκαιρη αποκατάσταση των ψυχικών προβλημάτων στον ανήλικο πληθυσμό, όπως είναι παγκόσμια αποδεκτό , αποτελεί την οικονομικότερη λύση, όσον αφορά την επιβάρυνση των ασφαλιστικών ταμείων από μελλοντικούς ενήλικες μειωμένης λειτουργικότητας.
Διατυπώνουμε την απορία μας, γιατί η Παιδοψυχιατρική Εταιρεία ενώ κατανοεί την ανάγκη εφαρμογής νέου σχεδιασμού, πρωτοστάτησε στην επιστημονική διατύπωση και υιοθέτησε την υλοποίηση του πορίσματος, δεν κλήθηκε να συμμετάσχει και στην τεχνική υλοποίηση των αλλαγών. Θεωρούμε τη συμμετοχή μας απαραίτητη στην υλοποίηση προκειμένου να αποφευχθούν επιστημονικά μη αποδεκτές ενέργειες που θα έχουν σοβαρό αντίκτυπο στη δημόσια υγεία και ειδικότερα σε ένα τόσο ευαίσθητο πληθυσμό.
Ειδικότερα, σχετικά με τα προβλεπόμενα στο παράρτημα για το Άρθρο 45 με ημερομηνία έκδοσης 12/12/2018, θα θέλαμε να κάνουμε ορισμένες επισημάνσεις οι οποίες θα βοηθήσουν σε διορθωτικές τροποποιήσεις που θεωρούμε ως αναγκαίες.
1) Ο μηνιαίος αριθμός των ατομικών ψυχοθεραπειών δεν μπορεί να είναι κατώτερος από 8 ή των συμβουλευτικών συνεδριών κατώτερος από 4 για καμία διάγνωση. Στην μεταβατική περίοδο και αν για κάποιο λόγο οι συμβουλευτικές συνεδρίες γονέων ονομάζονται οικογενειακές θεραπείες, προκειμένου να μην υπάρξουν αρνητικές συνέπειες στην ψυχική υγεία των πασχόντων, τότε είναι αναγκαίο να ισχύσει ο ελάχιστος αριθμός θεραπειών για την οικογενειακή ψυχοθεραπεία, να είναι οι τέσσερις.
2) Στη σελίδα 65732 του παραρτήματος επί του άρθρου 45 με ημερομηνία έκδοσης 12/12/2018 (απόφαση 47305) δεν προβλέπονται ψυχοθεραπείες ή θεραπείες συμπεριφοράς καθώς και συμβουλευτική γονέων για τις Νοητικές Διαταραχές F70 και F71 (ελαφρά και μέτρια νοητική καθυστέρηση αντίστοιχα), ενώ προβλέπονται για F72 και F73.
Τα άτομα με νοητική στέρηση οποιουδήποτε βαθμού είναι γνωστό ότι μπορούν να γίνουν δέκτες σχολικού εκφοβισμού, να απομονωθούν κοινωνικά, να έχουν ελλείμματα στην αυτοπεποίθησή τους και κατ’ επέκταση να παρουσιάζουν συναισθηματικές διαταραχές που μπορεί να εμφανίζονται με διαφορετικές εικόνες από απόσυρση και μελαγχολία έως εξάρσεις θυμού και επιθετική συμπεριφορά.
Είναι αυτονόητο ότι όλο το οικογενειακό σύστημα δοκιμάζεται από την παρουσία ενός τέτοιου ατόμου στο πλαίσιο του και χρειάζεται διαρκή υποστήριξη.
3) Οποιοδήποτε παιδί πάσχει από σωματική αναπηρία οποιοδήποτε βαθμού επηρεάζεται στη διαμόρφωση της αυτοεικόνας και του συναισθήματος του, άρα και στη διάπλαση της προσωπικότητάς του. Ορθά περιλαμβάνεται η ψυχοθεραπευτική παρέμβαση σε περιπτώσεις οφθαλμολογικών ελλειμμάτων, διαταραχών της ακοής, διαταραχών της στοματοπροσωπικής κινητικότητας, μεταβολικών νοσημάτων, παραλύσεων, γενετικών συνδρόμων κ.τ.λ. αλλά είναι δεδομένη η ανάγκη για πολύχρονη υποστήριξη σε παιδί και οικογένεια με Επίκτητες Κινητικές Διαταραχές όπως Ζ89.4 Επίκτητη απουσία του Άκρου Ποδός και του Αστραγάλου ή το Ζ89.6 Επίκτητη απουσία του Κάτω Άκρου πάνω από το Γόνατο, Αταξίες, Δυστροφίες, Μυοπάθειες. Κατά συνέπεια πρέπει να προστεθεί Ψυχοθεραπευτική παρέμβαση και Συμβουλευτική Γονέων για τους Κωδικούς Ζ89.4 έως Ζ89.8, Ε85.1, G11.0έως G11.4, G32.0, G32.2, G35, G36.0, G54.5, G60.0 έως G60.3, G70.0 έως G70.2, G71.0 έως G71.3 και τα λοιπά νοσήματα στη σελίδα 65739 και τις σελίδες 65745 έως 65750 του παραρτήματος με αντίστοιχη συχνότητα 8 ή 12 συνεδρίες ψυχοθεραπείας και 4 ή 8 συνεδρίες οικογενειακής θεραπείας μηνιαίως.
4) Στη σελίδα 65760 με τον κωδικό F98.2 είναι λάθος διατυπωμένος ο τίτλος νοσήματος (νηπιακή και όχι βρεφική ηλικία) και δεν ορίζει κανένα είδος θεραπείας αν και ορίζει μέγιστο χρόνο θεραπείας ως 1 έτος. Στις περιπτώσεις αυτές ενδείκνυται ανάλογα με το περιστατικό λογοθεραπεία, εργοθεραπεία, ψυχοθεραπεία και συμβουλευτική γονέων.
5) Στη σελίδα 65734 για F81.0 (ειδική διαταραχή της ανάγνωσης), F81.1 (ειδική διαταραχή του γραμματισμού των λέξεων), F81.2 (ειδική διαταραχή των αριθμητικών δεξιοτήτων) και F81.8 (άλλες αναπτυξιακές διαταραχές των σχολικών δεξιοτήτων) αναφέρεται στην ανανέωση γνωμάτευσης «ανά 6 μήνες σε έδαφος οργανικής νόσου σε παιδιά ηλικία 6-13 ετών)». Η διατύπωση αυτή έχει προκαλέσει σύγχυση στην ερμηνεία για το τι ακριβώς εννοεί ο νομοθέτης με τη φράση «σε έδαφος οργανικής νόσου».
Όλες οι ειδικές αναπτυξιακές διαταραχές έχουν νευροβιολογικό υπόστρωμα και νευρογνωστικά ελλείμματα για αυτό και κατατάσσονται σε αυτή την κατηγορία και διαχωρίζονται από τις γενικευμένες μαθησιακές δυσκολίες (νοητική καθυστέρηση), τις δευτεροπαθείς που οφείλονται π.χ. σε στρεσσογόνο παράγοντα και τις επίκτητες λόγω διαγνώσιμης νευρολογικής διαταραχής (π.χ. αυτοάνοσος εγκεφαλίτιδα). Επισημαίνουμε ότι η ειδική διαταραχή της ανάγνωσης συχνά συνυπάρχει με την ειδική διαταραχή του γραμματισμού των λέξεων. Εξ ορισμού, οι παραπάνω κωδικοί δεν έχουν καμία ένδειξη για “φροντιστηριακού τύπου” παρεμβάσεις και για το λόγο αυτό καλούμε την Πολιτεία να λάβει μέτρα για την δίκαιη απονομή των κονδυλίων και όχι οριζοντίως αποστερώντας τα από τις οικογένειες που τα έχουν ανάγκη.
6) Στη σελίδα 65734 για τις διαγνώσεις F80.1 (Ειδική διαταραχή της ανάγνωσης ) και F81.1 (Ειδική διαταραχή του γραμματισμού των λέξεων -ορθογραφία) οι 4 συνεδρίες λογοθεραπείας το μήνα δεν επαρκούν και πρέπει να αυξηθούν σε 12.
7) Στη σελίδα 65761 και 65762 όπου περιγράφονται δυσκολίες σε σχέση με νεογνά υψηλού κινδύνου όπως με εξαιρετικά χαμηλό βάρος γέννησης, σπασμούς, εγκεφαλοπάθειες κ.τ.λ. κρίνεται απαραίτητη η εντατική υποστήριξη των γονέων δια συμβουλευτικής ή οικογενειακής ψυχοθεραπείας με παρέμβαση 12 συνεδριών μηνιαίως. Ομοίως πρέπει να προστεθούν σε λοιπές διαγνωστικές κατηγορίες με εγκεφαλικές ατροφίες και πάσης άλλης φύσεως διαγνώσεις που θέτουν σε κίνδυνο τη ζωή και την ομαλή ανάπτυξη ενός νεογνού, καθώς η οικογένεια βρίσκεται σε κατάσταση υψηλής επικινδυνότητας και επίσης χρειάζεται παρακολούθηση -υποστήριξη.
8) Οπουδήποτε αναφέρεται ότι η διάγνωση μπορεί να γίνει από Ψυχίατρο σε αντιδιαστολή με Παιδοψυχίατρο -Ψυχίατρο Παιδιών και Εφήβων, όπως στις σελίδες 65751-65760 που περιλαμβάνονται οι ψυχικές διαταραχές-σχιζοφρένειες, αλαλίες, καταθλίψεις, μανίες, αγχώδεις διαταραχές κτλ πρέπει να αποσαφηνιστεί ότι αφορά σε ενήλικο πληθυσμό, καθώς είναι αναρμόδιοι να εξετάσουν, παρέμβουν σε περιστατικά κάτω των 18 ετών.
9) Όπως ειπώθηκε και παραπάνω και εφόσον ένα παιδί φυσιολογικά μοιράζεται το περιβάλλον του με τους γονείς του είναι απαραίτητη η παρέμβαση και η συνεργασία των γονέων για την αντιμετώπιση κάθε διαταραχής. Έτσι, είναι απαραίτητο να προστεθεί η συμβουλευτική γονέων στις διαγνώσεις της σελίδας 65734, F82, F80.0-F80.3 και F48.2 δηλαδή στις γλωσσικές διαταραχές και την απραξία, στις σελίδες 65745 έως 65750 δηλαδή στις συγγενείς και χρόνιες κινητικές διαταραχές. Ειδικά στη σελίδα 65755 δηλαδή στη δυσθυμία, στην αγοραφοβία, στις κοινωνικές ή ειδικές φοβίες, στη διαταραχή πανικού, στη διαταραχή γενικευμένου άγχους και στη μικτή αγχώδη και καταθλιπτική διαταραχή, όπου ο τρόπος αντίδρασης της οικογένειας είναι καθοριστικός για την έκβαση του περιστατικού προτείνονται 8 συνεδρίες συμβουλευτικής ή για όσο διατηρηθεί ο εσφαλμένος όρος, οικογενειακής θεραπείας μηνιαίως.
10) Η διαταραχή R46.3 (Υπερκινητικότητα) στη σελίδα 65735. Η κατηγορία αυτή αφορά την πρώιμη παρέμβαση, και οι ατομικές παρεμβάσεις αφορούν την εργοθεραπεία, την παιγνιοθεραπεία και κυρώς την εκπαίδευση γονέων και στοχευμένη εργασία μαζί τους.
11) Εντύπωση προκαλούν οι τρεις κωδικοί που αφορούν το Σύνδρομο Down(Q90.0, Q90.1 και Q90.2) καθότι δικαιούνται τον ίδιο ακριβώς αριθμό θεραπειών. Θεωρούμε ότι ένας κωδικός Q90 θα ήταν επαρκής και πιο εύχρηστος, καθώς η εξέταση του καρυότυπου δεν αναφέρει πάντα τη μορφή της τρισωμίας 21.
12) Οι διαγνώσεις F98.5 και F98.6 του Τραυλισμού και του Βατταρισμού αντίστοιχα αποτελούν εκδηλώσεις ψυχικών φαινομένων. Η έμφαση στη θεραπεία πρέπει να δοθεί στην ψυχοθεραπεία και στη συμβουλευτική γονέων και όχι λογοθεραπεία, όπου οι συνεδρίες μπορούν και να μειωθούν.
13) Η εκλεκτική αλαλία, αν και η εκδήλωση εμφανίζεται στο λόγο, αποτελεί καθαρά ψυχολογική διαταραχή και επομένως πρέπει να διορθωθεί η αναγκαία παρέμβαση σε 8 συνεδρίες ατομικής ψυχοθεραπείας και 4 συμβουλευτικές συνεδρίες γονέων το μήνα και να αφαιρεθούν οι συνεδρίες λογοθεραπείας.
14) Η ψυχοσυναισθηματική υποστήριξη με 8 συνεδρίες ατομικής ψυχοθεραπείας και η καθοδήγηση της οικογενείας δια μέσω της συμβουλευτικής γονέων (4/μήνα) είναι απαραίτητες για τα παιδιά με σύνδρομο Asperger F84.5 και κρίνεται αναγκαίο να προστεθεί στο παράρτημά σας.
Με τιμή,
Για το Διοικητικό Συμβούλιο
Ο Πρόεδρος
Δ. Αναγνωστόπουλος
Η Γενική Γραμματέας
Ε. Σουμάκη
Σχόλια